Clara* es directa, habla de forma pausada y no deja de sonreír. Llegó a España hace una década desde un país de Centroamérica (que omitimos para preservar su identidad), con un título universitario y muchas ganas de iniciar un nuevo camino. Su primer trabajo fue como empleada del hogar en régimen de interna en Madrid, bajo una situación de aislamiento social y desprotección que resume así: "Tu amiga es la lavadora, la cocina, la vitro y no hay más, porque para la gran mayoría de la gente en tu trabajo de interna eres solo parte del mobiliario", explica Clara.

Clara vivió en primera persona las consecuencias de esa desprotección. Su jefe la violó, tras meses de acoso y dos intentos previos de agresión. Cuando Clara fue a urgencias, todavía en shock, con un desgarro vaginal, partes del cuello y el cuerpo magulladas, no recibió acompañamiento psicológico o emocional de ningún tipo. Cuando ingresó en urgencias, solo le preguntaron una vez qué había pasado. Ella no contestó. "Me siento idiota porque, a lo mejor, tenía que haberlo hablado, pero es que no podía", explica con amargura. Tras el examen médico, Clara recuerda que le dijeron: "Esto hay que arreglarlo. Está todo bien, no te preocupes. Y la factura te llega a casa".

Aunque la víctima de la agresión no denuncie, el profesional sanitario que atiende casos como el de Clara está obligado por la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC) a completar un parte de lesiones si tiene sospechas de que puedan deberse a una agresión o infracción criminal. En este caso, y hasta donde Clara fue informada, no se siguió este procedimiento. Tampoco se siguió el protocolo de actuación del SNS para la atención sanitaria en caso de violencia sexual, que establece el Ministerio de Sanidad. Ni el Ministerio de Sanidad, ni la Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid han respondido a las preguntas de este medio sobre el caso de Clara.

Además del desgarro y los golpes, Clara fue contagiada por su violador con una infección de transmisión sexual (ITS). Cuando pasado un tiempo le aparecieron unas verrugas en la zona vaginal, decidió extirparlas ella misma porque tenía miedo de volver al hospital: continuaba sin papeles de residencia y permiso de trabajo.

Esos papeles que todavía no tenía fueron los culpables de que volviera a la casa de su violador. "Tenía los papeles metidos, tenía que quedarme. Necesitaba los papeles. Le conté a la señora de la casa lo que pasó y me dijo: Él estaba borracho. Ya sabes, estas cosas pasan. Es un accidente. No hace falta que te vayas. Te estamos arreglando los papeles y sabes que en esta casa te queremos un montón. Y ya", recuerda. Su jefe la intentó agredir de nuevo cuatro meses más tarde. Clara se fue de la casa cuando consiguió regularizar su situación administrativa casi un año después.

El caso de Clara ilustra de manera desgarradora muchas de las violencias y los procesos que una mujer migrante tiene que afrontar en el Estado español para acceder a asistencia pública de salud sexual y reproductiva.

Algunas de estas circunstancias afectan a cualquier mujer: falta de formación de las y los profesionales con perspectiva de género, violencia obstétrica, omisión de información previa a los procedimientos, deshumanización, listas de espera que superan los seis meses para ser revisada por un especialista, acompañamiento emocional y psicológico escaso, enfermedades no reconocidas como la endometriosis, entre muchas otras.

Pero si eres migrante, estas violencias se alimentan además por la discriminación y la situación administrativa irregular. Estas personas deben probar que viven en España un mínimo de 90 días para recibir asistencia sanitaria pública y para ello se exige el empadronamiento como única prueba válida. Este hecho deja fuera a todas aquellas personas que por diferentes circunstancias administrativas no puedan conseguirlo.

Así le pasó a Marly, nicaragüense residente en España desde 2016, quien sigue en situación irregular y por eso prefiere no hacer público su apellido. Hace cinco años sufrió una hemorragia que necesitó atención de urgencia. En el centro médico le realizaron una ecografía que reveló la presencia de miomas uterinos de gran tamaño y que eran necesario extirpar.

"Cuando estaba en triaje me preguntaron si tenía la tarjeta sanitaria, les respondí que no. Me dijeron, entonces, que esa atención de urgencias me la tenían que cobrar. Y, efectivamente, me mandaron una factura por 190 euros", explica. La imposibilidad de costear la operación la dejó sin opciones para continuar con su tratamiento. Marly no ha vuelto a la sanidad pública, no quiere volver a sentirse avergonzada y vulnerable como aquel día.

La ONG Médicos del Mundo ha documentado 7.074 casos de personas que debido a barreras burocráticas y administrativas no han podido acceder al sistema nacional de salud en España sólo entre el 15 de marzo y el 15 de noviembre de 2022.

El laberinto burocrático

Ana es de Honduras, trabaja como cuidadora y -como Marly- pide mantener en secreto su apellido. Llegó a España hace menos de un año y sufre el síndrome de ovario poliquístico, lo que le ha provocado un desajuste hormonal para el que necesita tratamiento. Ana fue diagnosticada en su país y allí ya recibía tratamiento. Por eso, el mismo día que se empadronó en España fue al centro de salud: "Me dijeron que no me podían dar asistencia sanitaria, que no estaba dada de alta en la Seguridad Social", relata Ana.

"Escanea mi pasaporte, toman los datos y me dicen que regrese la semana siguiente. Regreso y me comunican que el trámite está pendiente. Semanas después, me dan cita para el 12 de junio. Le digo que es demasiado tiempo, que necesito asistencia para continuar mi tratamiento, pero me responden que no pueden hacer nada y que revisarán mis datos, que ellos deciden a quién le dan la asistencia y a quién no", explica.

A Ana ya le han dado cita para presentarse ante las conocidas Unidades de Tramitación (UT), oficinas creadas por la Comunidad de Madrid en 2021 para gestionar el acceso a la asistencia sanitaria de personas extranjeras, mayoritariamente migrantes en situación irregular. Existen siete UT en Madrid y la media de espera para conseguir una cita es de tres meses.

Marta Pérez, de Yo Sí Sanidad Universal, detalla en una entrevista para la elaboración de este reportaje que "en las UT hay trabajadoras sociales, allí se completa un formulario para detectar si la persona ha venido a España con finalidad sanitaria. Por ello pueden denegar el acceso. No existe un marco legal que determine qué significa esa 'finalidad sanitaria'. La Subdirección General de Aseguramiento del Servicio Madrileño de Salud ha instaurado la idea de que cualquier persona migrante que solicite asistencia sanitaria tiene un 'fin sanitario', pero no existe ningún documento que especifique criterios, ni por qué esa categoría se aplica solo a personas migrantes en situaciones administrativas concretas, lo que supone una clara discriminación". En este contexto, Pérez deja en evidencia que nos encontramos ante "un sistema en el que la lógica de la exclusión está instalada y pueden dejarte sin acceso a la asistencia".

Pérez deja así en evidencia que nos encontramos ante "un sistema en el que la lógica de la exclusión está instalada y pueden dejarte sin acceso a la asistencia".

Ana vive en Madrid, pero si estuviera en otro lugar el proceso sería diferente. El Real Decreto-Ley 7/2018, que sobre el papel reinstauró la universalidad de la asistencia sanitaria, deposita en las comunidades autónomas la gestión del acceso de las personas migrantes en situación irregular. Esto ha provocado desajustes en la aplicación de la norma entre comunidades, ha aumentado la inequidad en el acceso a un derecho básico dependiendo de tu lugar de residencia, tal y como refleja el último informe de Yo Sí Sanidad Universal.

A esto se suma, en muchos casos, la falta de información sobre los marcos legales o la confusión en la aplicación de los mismos, lo que provoca que los profesionales no puedan actuar de manera uniforme. "En realidad, muchas veces depende de la voluntad de quien te atienda", reflexiona Pérez.

Este desequilibrio también se da en la interrupción voluntaria del embarazo, donde la dilatación del proceso burocrático o la imposibilidad de acceso en territorios como la Comunidad de Madrid impide que se garantice el derecho al aborto dentro de las 14 primeras semanas de gestación reconocido por ley desde 2010 y avalado en 2023 por el Tribunal Constitucional.

Ni siquiera la reforma del texto, que entró en vigor el pasado 2 de marzo, la cual introdujo modificaciones en la Ley Orgánica 2/2010 de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo, ha sido capaz de corregir esta situación y sigue dejando fuera a las personas migrantes en situación irregular.

Racismo y estigmatización

En este laberinto burocrático del sistema de salud, las mujeres migrantes que ejercen la prostitución están atrapadas en una encrucijada aún más compleja. No pueden empadronarse en los clubes y eso les impide gestionar la tarjeta sanitaria.

Este desamparo se une al peso del estigma social, "al miedo al qué dirán o a verbalizar su situación frente a un médico", señala Erika Larraga, coordinadora de prostitución y trata de Médicos del Mundo Aragón. "Una de las grandes barreras, mas allá de las administrativas, es la mirada social que tenemos en torno a la prostitución", asegura la trabajadora, que cada día atiende y acompaña estos casos.

Estas mujeres acuden frecuentemente al médico para realizarse pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS), ecografías, citologías o en busca de información sobre cómo garantizar su salud, explica Larraga. La realidad –continúa– es que en la consulta se enfrentan a miradas de desaprobación, prejuicios y una cultura que, lejos de fomentar el diálogo y el acceso a la educación, perpetúa la discriminación y el tabú en torno a la salud sexual y reproductiva.

La portavoz de Putas Indignadas y Putas Libertarias del Raval de Barcelona, Janet Mérida, explica que a muchas "les cuesta reconocerse como trabajadoras sexuales por temor a cómo les vea el médico y por todo el imaginario colectivo". Para ella, parte de ese estigma viene de una visión paternalista y de que se asuma que todas las personas que ejercen la prostitución son víctimas de explotación forzada, trata o tráfico de personas.

Sin embargo, reconoce que, en su caso y como parte de un colectivo organizado que vive en el barrio barcelonés del Raval, existe una buena comunicación con los y las profesionales de la salud porque "han normalizado el trabajo sexual" y "tienen mucha más empatía a nivel sociosanitario hacia las trabajadoras", asegura Mérida.

Algunos estereotipos se aplican "de forma más fuerte sobre los cuerpos de las mujeres migrantes (...), incluidos mitos como la hipersexualización, pensar que no va a poder seguir bien los tratamientos médicos, infantilización, la idea de que tienen muchos hijos o muchas parejas sexuales", coincide Nerea Sancho, técnica del área Culturas, Género y Sexualidades de Unión de Asociaciones Familiares​ (UNAF). En consecuencia, apunta, "no se respeta igual la toma de decisiones ni se informa de la misma manera".

En su manifestación más extrema, la infantilización puede desencadenar diversas formas de violencia obstétrica, como fue el caso de Karla Chavarría. Esta mujer hondureña llegó a España en 2016 y trabaja como mediadora intercultural en una ONG en Extremadura.

En 2018, durante una revisión ginecológica, le detectaron un pólipo uterino. Chavarría recuerda: "Me estaban revisando en ginecología. El médico, mientras hacía la exploración, me dijo: La voy a molestar un poco. Sentí una molestia muy grande y de repente me dijo: Aquí está. Me sacaron el pólipo sin mi consentimiento, así nomás, sin avisarme". Chavarría reconoce que hasta que no habló sobre ello no fue consciente de la violencia del procedimiento al que la sometieron.

Esta realidad también la constata Mariela, enfermera nicaragüense que vive desde hace veinte años en España, concretamente en Zaragoza. Para ella, la atención médica en temas sexuales y reproductivos dista mucho de ser adecuada, ya que predomina "un trato frío y distante", donde parece que hacer preguntas, pedir o recibir información no es legítimo.

Mariela pudo formalizar su situación administrativa durante el proceso de regularización de 600.000 migrantes extracomunitarios impulsado por el Gobierno de José Luis Rodríguez Zapatero, en 2005. Gracias a eso –reconoce– disfrutó de acompañamiento y asistencia médica durante el cáncer de mama que padeció.

Aun así, asegura que la atención que recibe en las consultas médicas ha empeorado en estos 20 años y es notablemente distinta cuando acude ella sola a cuando lo hace acompañada de su marido, que es español. En medio de esta discriminación, donde la condición de migrante es solo una capa más del problema, lo que realmente importa, según Mariela, son los papeles.

En España hay más de medio millón de personas migrantes en situación irregular, casi el 60% son mujeres y una de cada ocho proceden de Honduras, según el informe Esenciales de la Fundación porCausa. Vivir en situación irregular determina y pone en peligro el acceso de las mujeres a los servicios básicos de salud sexual y reproductiva.

No es solo una cuestión administrativa, también condiciona el miedo y la incertidumbre. Miedo a ser identificada y expulsada por las autoridades o desconocimiento sobre los procedimientos administrativos impiden en ocasiones que la persona que necesita asistencia acuda al centro hospitalario.

Esta realidad es palpable para los profesionales sanitarios: "En urgencias siempre atendemos a todas las pacientes y priorizamos casos de enfermedades infecciosas. No somos, siquiera, muchas veces conscientes de la realidad burocrática, imagínate como puede ser para alguien que no habla el idioma o no es de aquí. Hay muchas personas extranjeras que no aparecen y tienen miedo a que los ingreses, por ejemplo", explica Monserrat Fernández, coordinadora de urgencias dermatológicas del Hospital Ramón y Cajal de Madrid.

Redes de mujeres, el sostén emocional

Carolina Elías es salvadoreña y vive en España desde 2009. Elías es abogada y activista por los derechos de las trabajadoras del hogar en Servicio Doméstico Activo (SEDOAC) y acaba de iniciar su andadura política en Madrid.

En 2012, la operaron de urgencia para extraerle tres miomas. Recuerda que, a pesar de la incertidumbre por encontrarse entonces en situación irregular, la intervinieron sin problemas. Las complicaciones aparecieron después, cuando fue a su centro de salud para que le retiraran las 37 grapas del abdomen y le negaron la atención.

"Me dijeron que tenía que conseguir asistencia privada y que seguramente me llegaría una factura de 12.000 o 14.000 euros por la operación. En ese momento sentí pánico. Inmediatamente hablé con las compañeras de la red y me aconsejaron que probara en otro centro de salud. Un amigo me acompañó y fue él quien habló; al final, me atendieron bajo el supuesto de que había tenido un percance frente al ambulatorio y, ya pues, me tuvieron que quitar las grapas", recuerda en su testimonio para este reportaje.

Para Elías, el acompañamiento y la red son imprescindibles si hablamos de salud reproductiva y sexual: "Estaban analizando si me hacían la histerectomía. Fue un momento emocional fuerte para mi, una situación difícil porque estás sola aquí", recuerda.

Como SEDOAC, la Red de Mujeres Latinoamericanas y del Caribe o la Red de Hondureñas Migradas hay cientos de organizaciones migrantes por toda España. "Las compañeras de las redes en esos momentos nos sentimos como una familia", confiesa Elías.

También hay organizaciones que brindan servicios de acompañamiento. "La mediación intercultural es fundamental para ayudar a estas mujeres migrantes a comprender mejor los procesos del sistema sanitario, los procedimientos, o para ayudar a los profesionales sanitarios a comprender sus necesidades", explica Samira Karmoun,  
mediadora de la Unión de Asociaciones Familiares (UNAF).

La perspectiva que comparten las organizaciones es que es necesario implementar protocolos con enfoque de género e interculturalidad, así como programas de sensibilización y capacitación para los profesionales de la salud.

"El trabajo que hacemos con las mujeres sólo puede tener frutos si en paralelo lo hacemos con aquellas personas que tienen que atenderlas. Realizamos formaciones, tanto a profesionales que trabajan en espacios o entidades de atención a personas migrantes, como a profesionales del sistema público y del circuito de atención primaria", detalla Raquel Hurtado, subdirectora de SEDRA, una organización especializada en el acompañamiento de mujeres en salud sexual y reproductiva y que cada año atiende a unas 1.500 mujeres migrantes.

"¿Sabes? Me hubiera encantado tener una amiga o alguien que me dijera no era tu culpa, que me hubiera acompañado en ese momento, alguien que te coja la mano y te diga tranquila, lo vamos a hacer juntas, no estás sola", reflexiona Clara cuando piensa en lo que le sucedió, cuando fue violada por su jefe.

Aún así, Clara se expresa con firmeza y tiene claro el camino a seguir: "Voy a superarlo y voy a sobreponerme ayudando a otras que han pasado por esto; voy a decirles que no es culpa suya; por eso te cuento esta historia". 

*Nombre ficticio para proteger su identidad