El consumo de fentanilo, un potente opioide usado como analgésico, ha aumentado en España en los últimos años, aunque aún sigue muy lejos de las cifras de EEUU, donde su uso descontrolado ha causado miles de muertes. El Plan Nacional sobre Drogas ya ha avisado de que está "muy alerta" sobre este consumo, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud puso en marcha en 2021 un plan para mejorar su uso y el mayor grupo del Congreso, el socialista, ha presentado una proposición que insta a seguir impulsando esas medidas de control y prevención.

El fentanilo es un opioide sintético entre cincuenta y cien veces más potente que la morfina, según advierte la Organización Mundial de la Salud (OMS). Funciona muy bien como analgésico y sedante, pero también puede causar adicción, sobre todo en su formato de liberación rápida –sublinguales, intranasales- que tiene efectos casi inmediatos, y generar episodios de sobredosis que pueden llegar a la muerte si se sobrepasan las cantidades recomendadas.

La última Encuesta sobre Alcohol y otras Drogas en España, Edades 2022, un sondeo que elabora cada dos años el Plan Nacional sobre Drogas del Ministerio de Sanidad, revela que la prevalencia del consumo de analgésicos opioides entre la población de 15 a 64 años ha experimentado un leve incremento, del 15,2% al 15,8% entre quienes los han tomado alguna vez en la vida, con o sin receta, y del 3,6 al 4% entre quienes lo han usado en los últimos 30 días. Sin embargo, en el caso del fentanilo el incremento ha sido muy notable, ya que su consumo esporádico –alguna vez en la vida- ha subido del 1,9% en 2018 al 14% el año pasado, convirtiéndose en el tercer opioide más utilizado, por detrás de la codeína y el tramadol y por delante de la morfina, que ha bajado del 14,7 al 6,9.

Ocho de cada diez de las personas que han consumido analgésicos opioides alguna vez en la vida indican que, en términos generales, siguen con exactitud las indicaciones del médico sobre su consumo, mientras que el 8% declara haber usado estos medicamentos un menor tiempo al indicado por su facultativo y un 7,1% que ha tenido un menor consumo en función de la dosis. En más de la mitad de los casos, según la encuesta, empezaron a tomarlos para mitigar un dolor agudo, sobre todo crónicos, o porque se lo habían prescrito tras una operación. Y sólo un 1,5% asegura haberlos conseguido sin receta. Como en el caso de los hipnosedantes, las mujeres superan a los hombres en el consumo de estos productos, que aumenta a partir de los 35 años en ambos casos.

Con estas cifras, el delegado del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, Joan Ramon Villalbí, se presentó el pasado 20 de diciembre en la Comisión Mixta del Congreso para el Estudio de las Adicciones, donde, al analizar los resultados de la encuesta, expresó la preocupación por el potencial adictivo de los analgésicos opioides y, especialmente, del fentanilo, que ha desempeñado –subrayó-, un papel muy destacado en EEUU con "una epidemia muy desastrosa vinculada al consumo de este tipo de fármacos".

"El consumo de analgésicos opioides, tanto prescritos como sin prescribir, tiene una leve tendencia a incrementarse. Esto en parte está bien, porque seguramente años atrás había personas que tenían dolor que no se trataba suficientemente bien y su calidad de vida empeoraba mucho. Pero el potencial adictivo de estos medicamentos hace que tengamos que estar muy alerta", advirtió Villalbí.

Más del 40% fuera de la indicación médica autorizada

En febrero de 2018, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ya emitió una nota informativa en la que pedía respetar las condiciones de uso autorizadas para el fentanilo de liberación inmediata. En el comunicado, advertía de que el consumo de ese producto se había duplicado en 2016 con respecto a 2010, con unos índices superiores a países de nuestro entorno, y llamaba la atención sobre el hecho de que más del 40% de los pacientes con una primera prescripción en atención primaria padecían un dolor no oncológico, es decir, estaban fuera de la indicación autorizada inicialmente para este analgésico.

Y según señalaba la AEMPS, casi el 60% de los casos de abuso o dependencia que se notificaban entonces al Sistema de Farmacovigilancia como sospechosos de reacciones adversas eran de pacientes para los que no estaba indicado el fentanilo de liberación inmediata, que únicamente podía prescribirse para el tratamiento de un dolor irruptivo oncológico.

Posteriormente, en septiembre de 2021, Ministerio de Sanidad y comunidades autónomas aprobaron en el Consejo Interterritorial un plan para optimizar el uso de analgésicos opioides con 19 medidas y un decálogo de recomendaciones, entre ellas la implantación de la figura del visado para los nuevos tratamientos con fentanilo de liberación inmediata, a fin de garantizar una adecuada utilización. En la documentación del plan, se apunta que aunque el fentanilo transdérmico –parches en la piel- de liberación más lenta y efecto más tardío es el más consumido con diferencia –81%-, se está produciendo un creciente consumo del de liberación inmediata "y una preocupación importante respecto al uso fuera de las indicaciones autorizadas incluidas en las fichas técnicas por su riesgo de adicción".

No en vano, el informe anual de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE) reflejaba en 2019 que España ya se situaba ese año como octavo país del mundo en consumo de cuatro principios activos opioides, morfina, oxicodona, buprenorfina y fentanilo, y el quinto de la Unión Europea, el tercero en el caso concreto del fentanilo.

Pero parece que las medidas aprobadas en 2021 no están siendo suficientemente efectivas, porque el principal grupo parlamentario que sostiene al Gobierno, el del PSOE, ha presentado una proposición no de ley en la Comisión Mixta sobre Adicciones para instar al ejecutivo a "seguir desarrollando estrategias de actuación", consensuadas con las comunidades autónomas, "para optimizar la utilización de los medicamento opioides, especialmente el fentanilo, mejorar la información sobre los riesgos asociados a su consumo ilícito y paliar los problemas derivados del mal uso, abuso y adicción a estas sustancias".

En la argumentación de su proposición, el grupo socialista advierte también de que hay pruebas de que los traficantes de droga pueden estar añadiendo fentanilo a productos como la heroína a fin de potenciar sus efectos y aumentar sus beneficios económicos, dado el menor coste de este opioide sintético, lo que incrementa a su vez el riesgo de una sobredosis.

Ocho años tomando fentanilo: "El principio fue maravilloso"

Eva Cortina lleva ocho años tomando fentanilo con prescripción médica para aliviar los terribles dolores crónicos que le causa la endometriosis profunda rectovaginal que padece. En su Unidad del Dolor de Madrid le prescribieron fentanilo de liberación inmediata como uso compasivo, ya que no tiene una enfermedad oncológica, después de que lo autorizara un inspector médico. Pero nadie, asegura, le enseñó cómo tenía que administrarse lo que son una especie de chupachups, una preparación de rescate que al poco de tomar hace efecto y a ella le quita de golpe un dolor que llega a hacerle convulsionar.

"El principio fue maravilloso –recuerda Eva-, porque a mí el dolor me deja sin respiración, como si estuviera de parto. Y en un día bueno eso me pasa tres, cuatro veces, y en uno malo, diecisiete. Lo que ocurre con el fentanilo es que cuando termina el efecto la sensación de vacío también es brutal: te quieres tirar por la ventana. Y con el tiempo, tampoco sientes ya el punch del principio, cada vez necesitas más y eso te produce hiperactividad, taquicardia".

Así fue cómo Eva Cortina llegó a sufrir episodios de lo que ella califica como sobredosis. Le sucedió hace algunos años. El dolor acuciaba, tomaba más fentanilo de la cuenta para soportarlo y el corazón se le ponía a mil, hablaba sin parar, "como una cacatúa" no podía dormir ni comer. Así que decidió parar antes de que fuera demasiado tarde. Se negó a entrar en un centro de desintoxicación de drogodependientes, porque consideraba que no era un sitio para su enfermedad, donde, además, le retirarían su medicación, y se fue a vivir sola a un piso de su tío en Asturias durante cuatro meses, hasta que consiguió bajar la dosis.

"Con mucho apoyo de mis amigas, con mucha paciencia, conseguí sobrevivir, porque aquello fue muy difícil. Y conseguí bajar la dosis de fentanilo de forma progresiva", recuerda esta mujer. Luego, descubrió las propiedades del uso medicinal del cannabis con la asociación Dosemociones y su vida –asegura- aún mejoró más, porque su consumo le permitió bajar la dosis de fentanilo que necesita para afrontar los embates de unos dolores inhumanos: "ahora ya sé que no voy a morir de una sobredosis. Y me siento más segura", dice.

Fueron las otras pacientes de Dosemociones que tomaban también fentanilo las que le enseñaron a Eva cómo usar el cannabis con fines terapéuticos y también el caramelo opioide, algo que a ella, recalca, nadie le había explicado en el sistema sanitario. Por eso, a su juicio, este tipo de medicación debería estar más controlada, tener un seguimiento más estricto de su uso, pero no suprimir su acceso, porque para pacientes como ella resulta absolutamente vital para enfrentarse a unos dolores diarios de una intensidad descomunal.

A falta de otras herramientas terapéuticas, de otros recursos para combatir un dolor crónico irruptivo, súbito y de gran intensidad, a la asociación de enfermos de endometriosis y adenomiosis que Eva Cortina preside, MoviendoSpain, llegan cada vez más mujeres que no encuentran alivio para su dolor, que "toman todo lo que pillan" para poder sobrevivir, sobre todo después de que se haya circunscrito a los enfermos oncológicos la prescripción de fentanilo de liberación inmediata. "El dolor oncológico no es el único –dice-. Hay otros muchos. Por eso habría que evaluar caso por caso, hacerlo más personalizado".

Una caída brutal que le rompió la mandíbula

Carola Pérez también ha tomado fentanilo para aliviar los fuertes dolores neuropáticos que le machacan el cuerpo desde que sufrió una mala caída cuando era niña. Empezó a tomar analgésicos opioides a los 19 años y 25 años después sólo ha estado un mes sin probarlos. Empezó con el tramadol, luego siguió con la buprenorfina, la oxicodona y el fentanilo. Ha recorrido toda la escala opioide. Por el medio fundó la asociación Dosemociones y el Observatorio Español del Cannabis Medicinal, la planta que más le ha ayudado a salir adelante.

"Al principio era una luna de miel con los opioides, pero luego vas necesitando más dosis, la subes y muy rápido llegas a la tolerancia". Como en el caso de Eva Cortina, Carola llegó a pisar fondo. Fue hace unos 15 años, cuando trabajaba en el sector de la música. De repente, cayó de cabeza al suelo, se rompió la mandíbula, perdió dos dientes y empezó a convulsionar. En ese momento, nadie le echó la culpa a que estaba tomando opioides, pero luego, con el tiempo y el conocimiento, ella no tiene duda de que aquel desplome fue originado por los potentes analgésicos que estaba tomando.

Luego Carola fue bajando la medicación, aunque ella se cuestionaba cómo iba a ser posible "vivir sin muletas" en un tiempo que dejaba todos las noches la casa bien recogida por si sus padres la encontraban una mañana muerta. Cada semana se iba quitando un cuarto de pastilla de opioides, de benzodiacepinas, de antidepresivos, de todo lo que se metía en el cuerpo para soportar sus dolores, y así consiguió llegar a tomar sólo cuatro. Pero no fue nada fácil. En un viaje a EEUU pudo ver los terribles efectos que el consumo descontrolado de fentanilo estaba causando.

El mayor problema de estos medicamentos, según Carola Pérez, es que, a pesar de que suponen un gran alivio para personas que padecen dolores crónicos como ella, su consumo prolongado puede causar adicción e hiperalgesia, también muertes accidentales por sobredosis no intencionadas. La alternativa a estos potentes opioides sería, a su entender, poner a disposición del paciente otros recursos que no sean únicamente farmacológicos: tratamientos de fisioterapia, psicológicos y de otro tipo. "Es un problema general –afirma- de la medicina en el mundo, que no sabe qué hacer para tratar el dolor. No hay un abordaje multidisciplinar. Y hay que enseñar al paciente a vivir con dolor, a adaptarse a él, no sólo anestesiarte".

Una de los complementos alternativos para el tratamiento del dolor crónico puede ser el uso medicinal del cannabis, que, según Carola Pérez, permite a los pacientes reducir hasta el 70% de la medicación que antes tomaban. La adicción que generan los opioides se frena, asegura ella, con la marihuana.

La atención del dolor mejora en España

La Sociedad Española del Dolor, asociación profesional multidisciplinar, también defiende la necesidad de fomentar la accesibilidad a otros tratamientos no farmacológicos para facilitar a estos pacientes rehabilitación, infiltraciones o atención psicológica que ayude a mejorar su situación o, al menos, a aliviarla. Sin embargo, su presidenta, María Madariaga, quiere dejar claro que a la vez que ha aumentado el uso de los analgésicos opioides en España ha mejorado la atención del dolor. "Y esto es bueno, nos tiene que enorgullecer, porque aquí no hay epidemia como en otros sitios", dice.

Según Madariaga, la mayoría del fentanilo que se consume en España es por vía transdérmica, de liberación lenta con unos efectos que tardan en aparecer más de seis horas y que genera pocos problemas de adicción y sobredosis. Es lo contrario de lo que sucede, añade, con los productos de liberación inmediata, que son los que están precisamente detrás de las epidemias de opioides de EEUU, donde no existe un control médico y farmacológico sobre estos productos como el que hay en nuestro país.

De todos modos, la presidenta de la Sociedad Española del Dolor sostiene que siempre hay que mantenerse "muy cautos" con el uso de estos fármacos, tal como está haciendo el Ministerio de Sanidad para poner medidas de contención que evite su consumo fuera de lo previsto en las fichas técnicas, es decir, para que vaya destinado únicamente a pacientes oncológicos con dolor irruptivo.

Un estudio de la Universidad de Navarra publicado en 2021 revela, sin embargo, que las indicaciones oncológicas representaban sólo el 11% del total de las prescripciones analizadas entre 2019 y 2020, y que el 73% de los analgésicos opioides fue recetado por profesionales de la atención primaria. Y la mayoría de las recetas era para la administración de tapentadol, parches de fentanilo y oxicodona-naloxona.

"La sustancia que más incógnitas genera"

David Pere Martínez, doctor en psicología social, es el autor del estudio Opioides en España. Ni repunte de heroína ni crisis de opioides a la americana, financiado por el Plan Nacional sobre Drogas y publicado en 2019. En él se afirmaba: "el fentanilo es la sustancia que más incógnitas nos genera, por tres razones. La primera, ha crecido la prescripción de fármacos de fentanilo. La segunda, puede emplearse como droga recreativa. Y, la tercera, se ha detectado su presencia como adulterante de drogas como la heroína, cocaína u otras sustancias".

Pese a ello, este experto afirma ahora que el aumento del consumo de opioides que detecta la última encuesta EDADES en la prevalencia de alguna vez en la vida es "una buena noticia en cierta medida", porque indica, entre otras cosas, que disponemos de fármacos para acompañar procesos oncológicos, que hay más gente que quiere envejecer con una mayor calidad de vida y que hay alternativas para el dolor.

La cara b de esa buena noticia es la adicción que puede causar el fentanilo, sobre todo a tenor de las "imágenes dantescas" que llegan de los casos de sobredosis que han barrido ciudades y pueblos de EEUU, precisa David Pere Martínez. Pero, a su juicio, la realidad de España es muy diferente, porque la AEMPS y las sociedades científicas y médicas están muy al tanto de lo que sucede con el uso de los opioides. "Aquí, por suerte, no tenemos dealers vendiendo fentanilo en las esquinas, no tenemos indicios de usos indebidos de estos fármacos. Y mientras los mercados ilegales estén abastecidos de heroína y cocaína, los traficantes no derivarán al fentanilo", pronostica.

Según este experto en el estudio de fenómenos sociales complejos, los opioides no representan en el sistema español de notificación de abusos de drogas ni el 0,5% de los casos como sustancia principal. Además, en un reciente estudio que ha hecho con más de 300 entrevistas hechas en zonas marginales de varias comunidades autónomas ninguna de las personas que han participado había consumido fentanilo. "El mercado ilícito en Europa –añade- no se ha interesado de momento en el fentanilo, al contrario de lo que ha ocurrido en EEUU. Aquí ha habido un mercado continuo de heroína".

El Observatorio del Dolor, integrado en la Universidad de Cádiz, analizó los datos de 2008 a 2017 en un estudio que reflejó un incremento de la tasa de muertes relacionadas con el consumo de opioides en España, con una estimación de 30.000 años de vida perdidos al año. Los grupos más afectados por esa mortalidad eran los hombres de mediana edad y las mujeres mayores de 65 años, y la principal causa de muerte, la intoxicación accidental. "Una crisis por uso excesivo de opioides no parece un escenario probable en España. Sin embargo, es un problema social que requiere una vigilancia sanitaria especial", concluía el estudio.

La OMS atribuye a los opioides más del 70% de las muertes que se producen en el mundo por consumo de drogas y un 30% de ellas debido a una sobredosis. La Organización Mundial de la Salud advierte de que el número de sobredosis de opioides se ha incrementado en los últimos años en varios países, debido en parte al mayor uso de estas sustancias en la gestión del dolor crónico y al consumo de productos sumamente potentes que se venden en el mercado ilícito.

En EEUU, según la OMS, el número de muertes por sobredosis de opioides aumentó un 120% entre 2010 y 2018, y dos tercios de ellas fueron causadas por el consumo de fentanilo y otros opioides sintéticos. No obstante, este organismo advierte de que las sobredosis de opioides que no causan una muerte son "varias veces más frecuentes" que las mortales.