El dolor no es igual en el norte que en el sur. En los países pobres se sufre con mucha mayor intensidad, porque su población apenas tiene acceso a los analgésicos y tratamientos paliativos que acaparan las naciones más desarrolladas. El dato de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE) es demoledor: el 80% de la población mundial, fundamentalmente la de los países con un PIB bajo y mediano, consume el 13% de la morfina disponible, de la que España es el principal productor; el grueso, el 87%, se queda en Europa y Norteamérica, fundamentalmente.

Organismos internacionales como la JIFE y la Organización Mundial de la Salud (OMS) llevan años demandando medidas urgentes para aumentar el acceso a la morfina y los analgésicos opioides en los países con un consumo bajo o muy bajo de estos medicamentos, esenciales para el tratamiento del dolor y los cuidados paliativos. Sin embargo, la situación apenas ha cambiado y millones de pacientes de esos países tienen que conformarse con aguantar lo que les venga.

El último informe anual de la JIFE, el organismo que controla el cumplimiento de la Convención Única de 1961 de Estupefacientes, revela que en 2022 el consumo de opioides para tratamiento del dolor en América del Norte (EEUU y Canadá) alcanzó las 15.467 dosis por día por cada millón de habitantes; en Europa Occidental y Central, las 9.720, y en Oceanía, 5.327. Esos índices llegan a multiplicar hasta casi por 300 el de África, situado en 62 dosis diarias, por 1.000 las 16 de Asia Meridional (Afganistán, Pakistán e India, entre otros países) y por 100 las 170 de Centroamérica y el Caribe, unas tasas de consumo consideradas insuficientes o muy insuficientes por la OMS.

La Organización Mundial de la Salud calcula que cada año más de 40 millones de personas necesitan en el mundo cuidados paliativos y que el 78% de ellas vive en países con ingresos bajos o medianos. Sin embargo, tan solo el 14% de esos 40 millones de personas recibe unos cuidados que mejoran la vida de los pacientes y de sus familias. "Una reglamentación excesivamente restrictiva de la morfina y otros medicamentos paliativos esenciales fiscalizados priva de acceso a medios adecuados de alivio del dolor y cuidados paliativos", advierte el organismo.

La falta de analgésicos potentes para paliar el dolor provoca situaciones especialmente dramáticas. Paliativos Sin Fronteras (PSF), una ONG española que promueve la cooperación internacional en este campo y la reducción del dolor en países con pocos recursos, pone como ejemplo lo sucedido en Haití, tras el terremoto de 2010, donde hubo que importar con urgencia medicamentos analgésicos, porque apenas había en el país; o la epidemia del ébola que se registró en 2014 en varios países de África Occidental, donde se hizo frente a un desastre humanitario con una muy escasa cantidad de morfina.

Analgésicos más simples como el paracetamol o una aspirina, antiinflamatorios como el ibuprofeno y opioides como la buprenorfina, la oxicodona y el fentanilo, que no siempre son fabricados adecuadamente o administrados en la cantidad apropiada, suelen ser las alternativas en esos países para suplir la falta de fármacos utilizados habitualmente en el norte rico para paliar el dolor, según el presidente de esta ONG, Wilson Astudillo, que ejerce como médico en San Sebastián.

Enfermos de cáncer y afecciones cardiovasculares

¿Qué repercusión tiene para la salud afrontar altas dosis de dolor, paralizantes, extenuantes, insufribles, con unos remedios tan endebles? "Lo que supone es que el dolor se vuelve el centro de su vida, que un sufrimiento severo le impide disfrutar de la existencia, lo que repercute también en los que viven a su alrededor. Un dolor persistente incluso puede acelerar la muerte, porque su misma existencia impone un sobreesfuerzo al cuerpo", responde Astudillo.

Los cuidados paliativos están reconocidos expresamente en el contexto del derecho humano a la salud para abordar una amplia gama de enfermedades, según la OMS, que señala que casi el 40% de los pacientes que los necesitan padecen enfermedades cardiovasculares, el 34% sufre cáncer, el 10%, enfermedades respiratorias, el 5,7, sida, y el 4,6, diabetes.

Y los analgésicos opiáceos, subraya este organismo, "son esenciales para el tratamiento del dolor vinculado con muchas afecciones progresivas avanzadas", ya que el 80% de los pacientes con cáncer y el 67% de los que sufren enfermedades cardiovasculares o pulmonares obstructivas experimentarán dolor entre moderado e intenso al final de sus vidas.

"El hecho de que el acceso a la morfina, una intervención barata, esencial y eficaz esté ausente en muchos países, especialmente los de medianos y escasos recursos, y particularmente para las personas sin recursos, es un acto de injusticia y de inmoralidad, porque el alivio del dolor es un derecho humano", dice a Público el presidente de Paliativos Sin Fronteras.

Pero la causa de que la morfina no llegue a los países más pobres no es, en ningún caso, la escasez de producción. En su informe de 2023, publicado este mes, la JIFE estima que la oferta de materias primas de opiáceos, tanto las ricas en morfina como las que lo son en tebaína, "es suficiente para satisfacer la demanda para fines médicos y científicos expresadas por los países". Y la Junta Internacional añade que existen disparidades en cuanto a la disponibilidad de estupefacientes para uso farmacéutico, debido, entre otras razones, "a que muchos gobiernos no calculan con exactitud sus necesidades médicas de analgésicos opioides o tienen un acceso limitado a ellos".

La Organización Mundial de la Salud achaca esas disparidades, además de a la mencionada reglamentación excesivamente restrictiva de la morfina y otros opioides analgésicos, a una falta de formación y concienciación sobre los cuidados paliativos entre los profesionales sanitarios de los países donde el acceso a esos tratamientos está muy limitado. Por su parte, la Oficina de Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (ONUDC) ha llamado a esos países a revisar sus políticas, a abordar los retos que se plantean en las cadenas de suministro, prestar apoyo a los trabajadores de la salud y sensibilizar a la población para incrementar el acceso a estos medicamentos.

El director científico de la Fundación Iceers y doctor en farmacología, José Carlos Bouso, manifestó en 2021 a este periódico que la falta de acceso a la morfina en gran parte del mundo se debe a las políticas prohibicionistas impuestas por la propia Convención Única de 1961, cuyo cumplimiento vigila la JIFE. Ese prohibicionismo ha sido ejecutado, a su juicio, con mayor vehemencia, por razones morales e ideológicas, por los dirigentes de países con menos recursos y más dependencia del exterior, hasta el punto de impedir la entrada de medicamentos fabricados con morfina, sustancia incluida en la fiscalización internacional de estupefacientes.

El precio de los opioides en los países pobres

Paliativos Sin Fronteras considera que hay otro conjunto de razones que explican las grandes dificultades para acceder a opioides analgésicos en la mayor parte del mundo: el escaso tratamiento del dolor en muchos países con medianos o escasos recursos económicos en los que se prioriza la atención a las enfermedades infecciosas, como malaria, tuberculosis y sida; las pocas expectativas de enfermos que entienden que la vida tiene que ser así, que el dolor es normal después de una intervención quirúrgica; la deficiente educación sobre el uso de opioides y otros fármacos contra el dolor, las actitudes de los equipos sanitarios ante esos medicamentos y los tabús extendidos sobre la morfina.

Wilson Astudillo introduce otro factor importante: el precio. Con datos extraídos del observatorio de los precios de los opioides, el coste de una tableta oral de liberación inmediata llega a ser de cinco a ocho veces mayor en los países de ingresos medios y bajos que en los ricos, pese a que su precio de referencia internacional estaba fijado en solo 0,47 dólares por dosis. Y eso determina que en países como Filipinas, India o Guatemala se tenga que pagar por ese medicamento el equivalente al salario de 29, 21 y 8 días de trabajo, respectivamente.

El responsable de PSF destaca, igualmente, los factores culturales y religiosos que pueden influir en la limitación del acceso a estos tratamientos. Pone el caso de Emiratos Árabes Unidos, un país con un PIB que está entre los 30 mayores del mundo, pero cuyo índice de consumo de opioides analgésicos es de los más bajos del planeta. "Eso no es -explica- porque haya menos cáncer, sino por los principios culturales y religiosos que en esos países promueven unas actitudes diferentes de gobiernos e individuos hacia los opioides. Y también influyen en ellos las creencias de los médicos que no toman en cuenta los deseos de los pacientes".

España, mayor productor mundial de morfina

El mayor productor mundial de morfina es, precisamente, España. Según el último informe anual de la JIFE, España y Australia continuaron siendo en 2022 los mayores productores de materias primas ricas en morfina y los únicos productores de adormidera rica en codeína y oripavina. Y pese a que en ese año se produjo una reducción general de la superficie dedicada al cultivo de adormidera para la extracción de alcaloides, las plantaciones de amapola aumentaron en España y también en la India.

Según los datos facilitados a Público por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad, en nuestro país se produjeron en 2023 un total de 66.731 kilos de codeína, morfina y tebaína, obtenidas a partir de la paja de adormidera. Toda esa producción corresponde a la única entidad que está autorizada para la fabricación de opiáceos en España, Alcalíber.

Esa producción va destinada a la fabricación nacional de medicamentos que contienen en su composición tales estupefacientes o a la exportación a entidades fabricantes debidamente autorizados de otros países de la UE o del resto del mundo.

Alcalíber era propiedad de la familia del magnate Juan Abelló hasta 2018, cuando la vendió al grupo inversor británico Global Healthcare Opportunities (GHO), después de una larga trayectoria que se inició a mediados de los años veinte del siglo pasado, con la apertura de una fábrica de productos químicos y farmacéuticos en Madrid. En su página web, la empresa se presenta como el mayor productor mundial de morfina -el 27% de la producción global en 2014-, y declara que actualmente cultiva más de 6.000 hectáreas de amapola Papaver somniferum (adormidera) en diferentes partes de España.

La JIFE pide a los países productores que echen una mano

La JIFE ha pedido a los países con mayor disponibilidad de opiáceos y materias primas para su producción que "ayuden a aquellos países cuyo acceso y disponibilidad son limitados", con el fin de que puedan aumentar sus índices de consumo de analgésicos tan bajos.

Preguntado al respecto, el Ministerio de Sanidad ha respondido a este periódico que la Agencia Española de Medicamentos autoriza "a la mayor brevedad posible" las exportaciones de opiáceos a aquellos países con menor disponibilidad de estas sustancias. Además, ha asegurado que en situaciones especiales de emergencia, la AEMPS emite las autorizaciones de exportación sin que la entidad exportadora adjunte a su solicitud la preceptiva autorización de importación de las autoridades del país receptor, lo que posibilita que el trámite sea mucho más rápido de lo habitual.

La organización Paliativos Sin Fronteras sostiene que España podría hacer mucho para aumentar el acceso a los opiáceos en zonas del mundo con pocos o medianos recursos, si facilitara el sulfato de morfina en polvo a los gobiernos de esos países para que sean ellos los que fabriquen una solución que es "simple y efectiva", precisa.

Según PSF, para solucionar la carencia de analgésicos opiáceos es necesario actuar en tres áreas, fundamentalmente: concienciación acerca de la importancia del tratamiento del dolor, aumento de la disponibilidad y acceso a los tratamientos, y de la formación de profesionales sanitarios y pacientes sobre su uso.

"Es básico dar a conocer el impacto psicológico, social y económico del dolor de todos los tipos a nivel global, nacional y local; corregir las malas concepciones, los mitos, los efectos adversos y adicción, y obtener apoyos legales, administrativos y educativos que permitan comprender mejor la complejidad del dolor y crear un marco legal que facilite el acceso y la disponibilidad de los fármacos", resume Wilson Astudillo.